INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL PROCESO DE DUELO

DUELO Y DUELO PATOLÓGICO

Debemos tener en cuenta a la hora de la Intervención en Crisis en un fallecimiento son las específicas características del duelo. Aunque el objetivo de la intervención en este aspecto va a ser el asesoramiento durante el inicio del duelo, es importante conocer varios aspectos generales sobre el duelo, las características del duelo “normal” frente a duelo “patológico” o “complicado”, así como los diferentes predictores que permitan identificar la posibilidad de que el duelo se complique, y por tanto poder anticiparse recomendando orientación psicológica o ayuda profesional si se dan determinados factores o síntomas. 

DEFINICIÓN DE DUELO

Se denomina duelo a la reacción conductual (pensamiento, emoción y acción) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra pérdida significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la pérdida. 

Es fundamental entender que hay un amplio repertorio de conductas que abarcan el duelo normal, para no patologizar lo que debería ser reconocido como normal. Entender esto permite, además, tranquilizar a las personas que experimentan dichas conductas como angustiosas, especialmente en el caso de una primera pérdida significativa.

Hay, por tanto que distinguir entre duelo normal (o no complicado) y el duelo complicado, patológico o anormal. En ambos casos puede ser útil la intervención psicológica: como señala Worden (2004) en el duelo no complicado se facilita el proceso en un marco temporal razonable; en duelos anormales se usarán técnicas especializadas. 

MANIFESTACIONES DEL DUELO NORMAL

En el repertorio de conductas que conforman un duelo normal, podemos encontrar las siguientes (Worden, 2004): 

• Sentimientos: Tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipación, alivio, insensibilidad. 

• Sensaciones Físicas: Vacío en el estómago, opresión en el pecho y en la garganta, debilidad muscular, falta de aire, falta de energía, sequedad de boca, sensación de despersonalización. 

• Cogniciones: incredulidad, confusión, preocupación, sentido de presencia, alucinaciones. 

• Conductas: trastornos del sueño y de la alimentación, conducta distraída, aislamiento social, soñar con el fallecido, suspirar, llorar, buscar y llamar en voz alta, evitar recordatorios del fallecido, hiperactividad desasosegada, atesorar o visitar lugares que pertenecen o recuerdan al fallecido.

PROCESOS DE DUELO: ESTADIOS

Un buen ejemplo de descripción de fases en el proceso de duelo la encontramos en Parkes (1970). Define 4 fases: 

1. Periodo de insensibilidad: Se produce en momentos cercanos a la pérdida, y les ayuda a desatender el hecho de la pérdida al menos durante un breve período de tiempo. 

2. Fase de anhelo: Se anhela que la persona perdida vuelva y se tiende a negar la permanencia de la pérdida. La rabia desempeña una parte importante en esta fase. 

3. Desorganización y desesperación. En esta fase, la persona encuentra difícil funcionar en su medio. 

4. Fase de conducta reorganizada. La persona empieza a recuperar su vida. 

Worden (2004) prefiere hablar de “Tareas del duelo”, ya que entiende que es mucho más útil para los clínicos. Las fases implican cierta pasividad, algo que hay que pasar, mientras que las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. Define 4 tareas, e indica que es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo; no siguen necesariamente un orden específico; aunque las definiciones sugieren un cierto ordenamiento, es un proceso en zig-zag, y se pueden realizar dos tareas a la vez

• Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida: Consiste en afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta, y de que no volverá. Esta aceptación no es sólo intelectual, sino también emocional. Algunas personas se quedan estancadas en este estado de shock o de negación de la propia muerte o del significado real que ésta tiene. 

• Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida: Para una adecuada elaboración del duelo, es necesario reconocer y trabajar las emociones que surgen debido a la pérdida. La negación de esta segunda tarea, es no sentir: se bloquean las emociones y se niega el dolor. Se evitan pensamientos dolorosos. 

• Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que el fallecido esté ausente. Hay tres tipos de adaptaciones: 

Adaptaciones externas: cómo influye la muerte en la actuación cotidiana de la persona. Depende mucho del tipo de relación que mantenía con el fallecido, y de los distintos roles que desempeñaba. 

Adaptaciones internas: Consiste en adaptarse al propio sentido de sí mismo, de cómo influye la pérdida en la definición de sí mismo, en su amor propio, en su sensación de eficacia personal. Debido a la muerte de un ser querido se produce un impacto en la sensación de identidad de la persona.

Adaptaciones espirituales: Cómo influye en las creencias, los valores y los supuestos sobre el mundo que abriga la persona. Janoff-Bulman (1992) identifica tres supuestos que se suelen poner en duda en estos casos: 

ƒ Que el mundo es un lugar benévolo 

ƒ Que el mundo tiene sentido 

ƒ Que la persona misma es importante. 

• Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Debemos encontrar un lugar para el difunto que permita a la persona superviviente estar vinculada con él, pero de un modo que no le impida continuar viviendo.

FACTORES A CONSIDERAR AL INICIO DEL DUELO

• Cómo era la persona fallecida: Qué relación unía al individuo con el fallecido. 

• Naturaleza del apego: Esto incluye saber algo sobre: 

• La fuerza del apego: La ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor; la reacción emocional aumentará su gravedad proporcionalmente a la intensidad de la relación afectiva. 

• La seguridad del apego: ¿Cómo era de necesario el fallecido para la sensación de bienestar del superviviente? Para muchos, su seguridad y necesidades de estima las cubre la pareja; cuando esta muere, las necesidades siguen existiendo, pero los recursos han desaparecido

• La ambivalencia en la relación: Siempre hay cierto grado de ambivalencia en toda relación, sentimientos positivos y negativos; pero a mayor grado de ambivalencia, la reacción emocional en el duelo será más difícil; normalmente, existirá una gran cantidad de culpa, expresada como “¿hice lo suficiente?”, así como rabia intensa por el hecho de que el fallecido nos haya dejado solos/as. 

• Los conflictos con el fallecido: son determinantes en la manera de abordar las tareas del duelo; no sólo los existentes en el momento del fallecimiento, si no una historia de conflictos. Especial mención se puede hacer si se han sufrido abusos sexuales y/o físicos a edad temprana, o cuestiones pendientes de resolver, especialmente en el caso de una muerte repentina. 

• Relaciones de dependencia: Pueden influir en la adaptación de la persona a la muerte, sobre todo en cuestiones relativas a “Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente”. Si la persona dependía del difunto para la realización de diversas tareas, será más complicada su adaptación externa. 

• Circunstancia de la muerte: Cómo murió la persona influye mucho en cómo se elabora el duelo. Se pueden categorizar las muertes como: Natural, Accidental, Homicidio y Suicidio, y en este orden se aumenta la dificultad de la aceptación y elaboración de la pérdida. Otras dimensiones asociadas son: 

DUELO PATOLÓGICO O COMPLICADO

Horowitz(1980) define el duelo complicado como aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”.

Podemos describir el duelo complicado o patológico en cuatro apartados: 

a) Duelo crónico: Aquel que tiene una duración excesiva, nunca llega a una conclusión satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo.

b) Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior; y los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida.

c) Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida, que suelen recibir un diagnóstico del DSM.

d) Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas, ...), o conductas desadaptativas, (depresión inexplicable, hiperactividad, ...).

INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LA COMUNICACIÓN DE FALLECIMIENTO E INICIO DEL DUELO

Una vez expuestos los aspectos generales que pueden influir en el inicio del duelo, podemos entrar a establecer los aspectos relevantes en la intervención en crisis concreta del fallecimiento de un ser querido. 

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Se trata de una crisis, por lo que los objetivos de la intervención van a ser los mismos de cualquier otra crisis, con ciertas particularidades. 

• Ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso, y a mejorar la percepción de eficacia y sensación de control. 

• Minimizar el impacto psicológico, ayudando en el inicio de la realización de las Tareas del Duelo, especialmente en las Tareas 1 y 2. 

• Disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías, e identificar factores indicadores de la posibilidad de que el duelo sea complicado, para poder proceder a la orientación la probabilidad la necesidad futura de atención psicológica. 

• Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad 

CONSIDERACIONES GENERALES

a) Objetivos realistas 

Es importante tener en cuenta, incluso para la propia autoprotección del profesional, que la intervención no va a reducir el dolor de la pérdida, que es una de las demandas que suelen aparecer; el dolor es necesario para elaborar el duelo. La intervención puede contribuir a eliminar o modular elementos que elevan los niveles de estrés, en muchos casos existentes por descuido, o prioridades diferentes de los intervinientes. 

b) Habilidades de Comunicación y la relación de ayuda 

Seguramente la persona va a estar confusa, se sienta indefensa, en estado de incertidumbre, y funcionando en un nivel emocional. Siempre es importante, pero en estos casos es fundamental tener una actitud de Aceptación Incondicional hacia la persona. 

QUE HACER 

• Conservar la calma 

• Utilizar la Comunicación no verbal para transmitir tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz afectuoso, bajo y sereno, uso del contacto físico, situarse a la altura visual de la persona. 

• Manifestar intención de ayuda. 

• Uso del nombre “familiar” de la persona y del fallecido. 

• Escuchar un 80% y hablar un 20%. 

• “Aguantar” el silencio. 

• Evitar aconsejar y el “síndrome del experto” 

• Empatizar, pero con cuidado; hay que ser realista; si no se sabe lo que está pasando la persona, no se le puede decir. Es mejor un “debe haber sido terrible” que un “puedo imaginarme por lo que has pasado”. Y cuanto más concreto, más creíble. 

• Darle la importancia que tiene. No bromees. 

• Ser neutro. no enfatizar el lado positivo “podía haber sido peor”. 

• Responder a las necesidades de información (siempre que sea conveniente y lo pueda aceptar). 

• Fomentar, en lo posible, que el apoyo se dé entre los familiares o amigos presentes. 

• Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y étnicas: por ejemplo, para una persona de raza gitana, es necesario expresar el dolor de forma muy intensa y llamativa, y si no considera que no está honrando al fallecido. 

• Vigilar y gestionar el Contagio Emocional a lo largo de toda la intervención. 

• Identificar y gestionar a personas “desestabilizadoras”. En estos casos, lo mejor es darles algún tipo de tarea que realizar, que les aleje del entorno de intervención, y les aporte sensación de utilidad. 

• Si, en algún momento, la situación supera emocionalmente al profesional, es mejor poner una excusa y retirarse, bien de forma temporal, o permanente.

QUE NO HACER 

• No discutir con la persona si está alterada o se muestra irritada 

• No intentar “hacerla entrar en razón”; puede estar desenvolviéndose en un plano más emocional que racional 

• No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente 

• No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro de autolisis) 

• No seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento 

• No mentir 

• No utilizar frases “tipo”: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO); hay que reconocer que “Todo irá bien, pero no será como antes” 

• No intentar que se dé prisa en superar el dolor. 

• No “recetar” emociones con frases como “estoy seguro de que te sientes deprimido”. Es mejor preguntar “¿cómo te sientes?”

PROTOCOLO GENERAL DE INTERVENCIÓN

Basándonos en los modelos de Intervención en Crisis de Slaikeu y de Duelo de Worden, propongo un protocolo general de Intervención con las siguientes fases y pasos dentro de cada una de ellas. Evidentemente, dicho protocolo se presenta, a efectos pedagógicos, con un orden que, muchas veces, no es posible seguir: las circunstancias o la propia reacción de las personas pueden hacer que se altere el orden o alguna de las fases o pasos no se puedan llevar a cabo. 

FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. 

a) Recogida de información: 

- Sobre el suceso: circunstancias y forma de la muerte; si ya está confirmado el fallecimiento, nombre del fallecido, sexo, edad.

-Sobre las personas objeto de nuestra intervención: Nº de personas, sexo, edad, grado y tipo de parentesco con el fallecido, si conocen la noticia o aún está pendiente la comunicación, estado psicológico de las mismas. 

- Sobre otras personas presentes, y la probabilidad de que puedan ser beneficiosos o perjudiciales para la intervención. 

b) Valoración de la escena 

• Evaluación de riesgos: seguridad en otros y del profesional. Identificación de posibles objetos o vías que puedan permitir acciones autolíticas (cuchillos, medicación, terrazas ...) 

• Localización (y solicitud si es necesario) de un lugar adecuado para la comunicación y la intervención, que favorezca la acogida y la intimidad, para la expresión de emociones. 

FASE DE COMUNICACIÓN DEL FALLECIMIENTO

Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) 

FASE DE INTERVENCIÓN 

I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. 

II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. 

III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, 

IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas. 

RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO

La intervención se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos: 

• Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados 

• Las emociones más intensas están controladas 

• Se han puesto en marcha de acciones derivadas de la toma de decisiones. 

El seguimiento: Se ha especificado un procedimiento para que el profesional y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. 

El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo), así como evaluar si se están produciendo o manteniendo indicadores de duelo patológico.. Además, permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisión a un profesional.

Película "ANTES DE PARTIR"

La película “Antes de partir” (2007), trata la historia de dos hombres de edad avanzada que se conocen al compartir habitación en un hospital, donde casualmente los dos son diagnosticados con enfermedades terminales, dándoles los médicos a ambos un tiempo aproximado de entre seis meses y un año de vida.

Durante el transcurso de la película, podemos ver como los personajes van van pasando por las diferentes etapas descritas en el modelo de Kübler. Ante el tema de la muerte, el duelo y el temor que uno siente, además nos muestra que ni el dinero te asegura o garantiza una vida larga o muerte sin dolor. Lo rezaltante de esta película es la forma en como afrontaron la situación, ya que durante el tiempo en el que realizaron las cosas que tenían en su lista, podemos darnos cuenta que en ese tiempo "corto" han vivido y disfrutado más de lo que habían hecho en su vida.

Nos muestran que nosotros contamos con ese tiempo de sobra para hacer eso que tememos o que no pudimos hacer en su momento, cuando uno va aceptando aquello que tarde o temprano llegara se va preparando a su estilo para afrontar sin temor a lo que uno no pudo hacer ni hará después y es una de las cosas que nos señala esta majestuosa película. 

GESTIÓN DE CADÁVERES EN SITUACIONES DE DESASTRE

El trato decoroso y correcto debido a los muertos en situaciones de desastre es de fundamental importancia para ayudar a las familias a elucidar la suerte que han corrido sus familiares y llorar a sus muertos. Este manual está destinado a los primeros equipos que llegan al lugar de un desastre cuando no hay personal especializado cerca. Ofrece orientación básica en materia de gestión de las actividades de recuperación, identificación básica, conservación y disposición de los cadáveres tras situaciones de desastre, con la finalidad de asegurar que no se pierda ninguna información y que los muertos sean tratados con respeto.

Se trata del primer manual práctico en su género, con orientaciones detalladas sobre la forma de recuperar e identificar los cadáveres de las víctimas fallecidas a raíz de desastres, y de tener en cuenta debidamente las necesidades y los derechos de los sobrevivientes. El libro contiene también anexos prácticos, incluidos un formulario para la identificación de cadáveres, un formulario sobre personas desaparecidas y un cuadro de números secuenciales para la asignación de referencias a los cuerpos.

El manual es resultado de la labor conjunta del CICR, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. 

FILIPINAS: REPORTAN UNOS 10,000 MUERTOS POR TIFÓN

Los datos son solo de la ciudad de filipinas de Tacloban, arrazada por el tifón Haiyan. Los cadáveres colgaban de los árboles o yacían desperdigados en las aceras y los edificios aplastados.

Unas 10,000 personas habrían muerto tan sólo en una ciudad de Filipinas, luego que uno de los peores tifones de que se tenga registro provocó marejadas gigantes que arrastraron viviendas y escuelas.

Los cadáveres colgaban de las ramas de los árboles o yacían desperdigados en las aceras y los edificios aplastados, al tiempo que algunos pobladores saqueaban tiendas y gasolineras.

Las autoridades pronosticaron que el número de muertos podría aumentar todavía más cuando los equipos de emergencia lleguen a las zonas aisladas por las inundaciones y los deslizamientos de tierra. Incluso en Filipinas, país que encara de forma regular sismos, erupciones volcánicas y ciclones tropicales, el tifón Haiyan parece ser el desastre natural más mortífero del que se tenga memoria en el archipiélago.

Haiyan golpeó la costa oriental de Filipinas el viernes y rápidamente pasó a través de sus islas centrales antes de continuar por el Mar Meridional de China con vientos de 235 kilómetros por hora, ráfagas de hasta 275 kph, y un poderío en el mar que generó un aumento de seis metros en el nivel de las aguas.

No fue sino hasta el domingo en que fue patente la magnitud de la devastación. Los funcionarios locales en la isla de Leyte, la más golpeada, dijeron que podría haber 10,000 muertos tan sólo en Tacloban, la capital provincial. Poco a poco llegaban reportes de otras partes de la isla, y de las islas vecinas, en los que se indicaba de cientos de muertes más, si no es que miles, aunque no será sino varios días después en que pueda evaluarse completamente el alcance total del impacto de la tormenta.

En la isla de Samar, frente a Tacloban, Leo Dacaynos, de la oficina de desastres de la provincia, dijo el domingo que está confirmada la muerte de 300 personas en la localidad de Basey y que 2.000 están desaparecidas.

Tim Ticar, funcionario local de turismo, dijo que 6,000 visitantes extranjeros y nacionales estaban varados en la popular isla de Boracay, uno de los lugares turísticos que estuvieron en la ruta del tifón.

Para mayor información visitar:

* http://www.luriapsicologia.com/mediateca/Intervenci%C3%B3n%20en%20Crisis%20en%20comunicacion%20de%20fallecimiento%20%20e%20inicio%20del%20duelo.pdf
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/duelo2.pdf
* http://www.inpsico.com/problematicas/duelo.html
* http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=1
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/guia-autoayuda-catastrofes2008.pdf
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/duelo1.pdf
* http://www.secpal.com/presentacion/index.php?acc=video
* http://gestion.pe/politica/filipinas-reportan-10000-muertos-tifon-2080644
* http://www.icrc.org/spa/resources/documents/publication/p0880.htm