INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL PROCESO DE DUELO

DUELO Y DUELO PATOLÓGICO

Debemos tener en cuenta a la hora de la Intervención en Crisis en un fallecimiento son las específicas características del duelo. Aunque el objetivo de la intervención en este aspecto va a ser el asesoramiento durante el inicio del duelo, es importante conocer varios aspectos generales sobre el duelo, las características del duelo “normal” frente a duelo “patológico” o “complicado”, así como los diferentes predictores que permitan identificar la posibilidad de que el duelo se complique, y por tanto poder anticiparse recomendando orientación psicológica o ayuda profesional si se dan determinados factores o síntomas. 

DEFINICIÓN DE DUELO

Se denomina duelo a la reacción conductual (pensamiento, emoción y acción) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra pérdida significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la pérdida. 

Es fundamental entender que hay un amplio repertorio de conductas que abarcan el duelo normal, para no patologizar lo que debería ser reconocido como normal. Entender esto permite, además, tranquilizar a las personas que experimentan dichas conductas como angustiosas, especialmente en el caso de una primera pérdida significativa.

Hay, por tanto que distinguir entre duelo normal (o no complicado) y el duelo complicado, patológico o anormal. En ambos casos puede ser útil la intervención psicológica: como señala Worden (2004) en el duelo no complicado se facilita el proceso en un marco temporal razonable; en duelos anormales se usarán técnicas especializadas. 

MANIFESTACIONES DEL DUELO NORMAL

En el repertorio de conductas que conforman un duelo normal, podemos encontrar las siguientes (Worden, 2004): 

• Sentimientos: Tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipación, alivio, insensibilidad. 

• Sensaciones Físicas: Vacío en el estómago, opresión en el pecho y en la garganta, debilidad muscular, falta de aire, falta de energía, sequedad de boca, sensación de despersonalización. 

• Cogniciones: incredulidad, confusión, preocupación, sentido de presencia, alucinaciones. 

• Conductas: trastornos del sueño y de la alimentación, conducta distraída, aislamiento social, soñar con el fallecido, suspirar, llorar, buscar y llamar en voz alta, evitar recordatorios del fallecido, hiperactividad desasosegada, atesorar o visitar lugares que pertenecen o recuerdan al fallecido.

PROCESOS DE DUELO: ESTADIOS

Un buen ejemplo de descripción de fases en el proceso de duelo la encontramos en Parkes (1970). Define 4 fases: 

1. Periodo de insensibilidad: Se produce en momentos cercanos a la pérdida, y les ayuda a desatender el hecho de la pérdida al menos durante un breve período de tiempo. 

2. Fase de anhelo: Se anhela que la persona perdida vuelva y se tiende a negar la permanencia de la pérdida. La rabia desempeña una parte importante en esta fase. 

3. Desorganización y desesperación. En esta fase, la persona encuentra difícil funcionar en su medio. 

4. Fase de conducta reorganizada. La persona empieza a recuperar su vida. 

Worden (2004) prefiere hablar de “Tareas del duelo”, ya que entiende que es mucho más útil para los clínicos. Las fases implican cierta pasividad, algo que hay que pasar, mientras que las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. Define 4 tareas, e indica que es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo; no siguen necesariamente un orden específico; aunque las definiciones sugieren un cierto ordenamiento, es un proceso en zig-zag, y se pueden realizar dos tareas a la vez

• Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida: Consiste en afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta, y de que no volverá. Esta aceptación no es sólo intelectual, sino también emocional. Algunas personas se quedan estancadas en este estado de shock o de negación de la propia muerte o del significado real que ésta tiene. 

• Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida: Para una adecuada elaboración del duelo, es necesario reconocer y trabajar las emociones que surgen debido a la pérdida. La negación de esta segunda tarea, es no sentir: se bloquean las emociones y se niega el dolor. Se evitan pensamientos dolorosos. 

• Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que el fallecido esté ausente. Hay tres tipos de adaptaciones: 

Adaptaciones externas: cómo influye la muerte en la actuación cotidiana de la persona. Depende mucho del tipo de relación que mantenía con el fallecido, y de los distintos roles que desempeñaba. 

Adaptaciones internas: Consiste en adaptarse al propio sentido de sí mismo, de cómo influye la pérdida en la definición de sí mismo, en su amor propio, en su sensación de eficacia personal. Debido a la muerte de un ser querido se produce un impacto en la sensación de identidad de la persona.

Adaptaciones espirituales: Cómo influye en las creencias, los valores y los supuestos sobre el mundo que abriga la persona. Janoff-Bulman (1992) identifica tres supuestos que se suelen poner en duda en estos casos: 

ƒ Que el mundo es un lugar benévolo 

ƒ Que el mundo tiene sentido 

ƒ Que la persona misma es importante. 

• Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Debemos encontrar un lugar para el difunto que permita a la persona superviviente estar vinculada con él, pero de un modo que no le impida continuar viviendo.

FACTORES A CONSIDERAR AL INICIO DEL DUELO

• Cómo era la persona fallecida: Qué relación unía al individuo con el fallecido. 

• Naturaleza del apego: Esto incluye saber algo sobre: 

• La fuerza del apego: La ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor; la reacción emocional aumentará su gravedad proporcionalmente a la intensidad de la relación afectiva. 

• La seguridad del apego: ¿Cómo era de necesario el fallecido para la sensación de bienestar del superviviente? Para muchos, su seguridad y necesidades de estima las cubre la pareja; cuando esta muere, las necesidades siguen existiendo, pero los recursos han desaparecido

• La ambivalencia en la relación: Siempre hay cierto grado de ambivalencia en toda relación, sentimientos positivos y negativos; pero a mayor grado de ambivalencia, la reacción emocional en el duelo será más difícil; normalmente, existirá una gran cantidad de culpa, expresada como “¿hice lo suficiente?”, así como rabia intensa por el hecho de que el fallecido nos haya dejado solos/as. 

• Los conflictos con el fallecido: son determinantes en la manera de abordar las tareas del duelo; no sólo los existentes en el momento del fallecimiento, si no una historia de conflictos. Especial mención se puede hacer si se han sufrido abusos sexuales y/o físicos a edad temprana, o cuestiones pendientes de resolver, especialmente en el caso de una muerte repentina. 

• Relaciones de dependencia: Pueden influir en la adaptación de la persona a la muerte, sobre todo en cuestiones relativas a “Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente”. Si la persona dependía del difunto para la realización de diversas tareas, será más complicada su adaptación externa. 

• Circunstancia de la muerte: Cómo murió la persona influye mucho en cómo se elabora el duelo. Se pueden categorizar las muertes como: Natural, Accidental, Homicidio y Suicidio, y en este orden se aumenta la dificultad de la aceptación y elaboración de la pérdida. Otras dimensiones asociadas son: 

DUELO PATOLÓGICO O COMPLICADO

Horowitz(1980) define el duelo complicado como aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”.

Podemos describir el duelo complicado o patológico en cuatro apartados: 

a) Duelo crónico: Aquel que tiene una duración excesiva, nunca llega a una conclusión satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo.

b) Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior; y los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida.

c) Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida, que suelen recibir un diagnóstico del DSM.

d) Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas, ...), o conductas desadaptativas, (depresión inexplicable, hiperactividad, ...).

INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LA COMUNICACIÓN DE FALLECIMIENTO E INICIO DEL DUELO

Una vez expuestos los aspectos generales que pueden influir en el inicio del duelo, podemos entrar a establecer los aspectos relevantes en la intervención en crisis concreta del fallecimiento de un ser querido. 

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Se trata de una crisis, por lo que los objetivos de la intervención van a ser los mismos de cualquier otra crisis, con ciertas particularidades. 

• Ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso, y a mejorar la percepción de eficacia y sensación de control. 

• Minimizar el impacto psicológico, ayudando en el inicio de la realización de las Tareas del Duelo, especialmente en las Tareas 1 y 2. 

• Disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologías, e identificar factores indicadores de la posibilidad de que el duelo sea complicado, para poder proceder a la orientación la probabilidad la necesidad futura de atención psicológica. 

• Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad 

CONSIDERACIONES GENERALES

a) Objetivos realistas 

Es importante tener en cuenta, incluso para la propia autoprotección del profesional, que la intervención no va a reducir el dolor de la pérdida, que es una de las demandas que suelen aparecer; el dolor es necesario para elaborar el duelo. La intervención puede contribuir a eliminar o modular elementos que elevan los niveles de estrés, en muchos casos existentes por descuido, o prioridades diferentes de los intervinientes. 

b) Habilidades de Comunicación y la relación de ayuda 

Seguramente la persona va a estar confusa, se sienta indefensa, en estado de incertidumbre, y funcionando en un nivel emocional. Siempre es importante, pero en estos casos es fundamental tener una actitud de Aceptación Incondicional hacia la persona. 

QUE HACER 

• Conservar la calma 

• Utilizar la Comunicación no verbal para transmitir tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz afectuoso, bajo y sereno, uso del contacto físico, situarse a la altura visual de la persona. 

• Manifestar intención de ayuda. 

• Uso del nombre “familiar” de la persona y del fallecido. 

• Escuchar un 80% y hablar un 20%. 

• “Aguantar” el silencio. 

• Evitar aconsejar y el “síndrome del experto” 

• Empatizar, pero con cuidado; hay que ser realista; si no se sabe lo que está pasando la persona, no se le puede decir. Es mejor un “debe haber sido terrible” que un “puedo imaginarme por lo que has pasado”. Y cuanto más concreto, más creíble. 

• Darle la importancia que tiene. No bromees. 

• Ser neutro. no enfatizar el lado positivo “podía haber sido peor”. 

• Responder a las necesidades de información (siempre que sea conveniente y lo pueda aceptar). 

• Fomentar, en lo posible, que el apoyo se dé entre los familiares o amigos presentes. 

• Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y étnicas: por ejemplo, para una persona de raza gitana, es necesario expresar el dolor de forma muy intensa y llamativa, y si no considera que no está honrando al fallecido. 

• Vigilar y gestionar el Contagio Emocional a lo largo de toda la intervención. 

• Identificar y gestionar a personas “desestabilizadoras”. En estos casos, lo mejor es darles algún tipo de tarea que realizar, que les aleje del entorno de intervención, y les aporte sensación de utilidad. 

• Si, en algún momento, la situación supera emocionalmente al profesional, es mejor poner una excusa y retirarse, bien de forma temporal, o permanente.

QUE NO HACER 

• No discutir con la persona si está alterada o se muestra irritada 

• No intentar “hacerla entrar en razón”; puede estar desenvolviéndose en un plano más emocional que racional 

• No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente 

• No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro de autolisis) 

• No seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento 

• No mentir 

• No utilizar frases “tipo”: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO); hay que reconocer que “Todo irá bien, pero no será como antes” 

• No intentar que se dé prisa en superar el dolor. 

• No “recetar” emociones con frases como “estoy seguro de que te sientes deprimido”. Es mejor preguntar “¿cómo te sientes?”

PROTOCOLO GENERAL DE INTERVENCIÓN

Basándonos en los modelos de Intervención en Crisis de Slaikeu y de Duelo de Worden, propongo un protocolo general de Intervención con las siguientes fases y pasos dentro de cada una de ellas. Evidentemente, dicho protocolo se presenta, a efectos pedagógicos, con un orden que, muchas veces, no es posible seguir: las circunstancias o la propia reacción de las personas pueden hacer que se altere el orden o alguna de las fases o pasos no se puedan llevar a cabo. 

FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. 

a) Recogida de información: 

- Sobre el suceso: circunstancias y forma de la muerte; si ya está confirmado el fallecimiento, nombre del fallecido, sexo, edad.

-Sobre las personas objeto de nuestra intervención: Nº de personas, sexo, edad, grado y tipo de parentesco con el fallecido, si conocen la noticia o aún está pendiente la comunicación, estado psicológico de las mismas. 

- Sobre otras personas presentes, y la probabilidad de que puedan ser beneficiosos o perjudiciales para la intervención. 

b) Valoración de la escena 

• Evaluación de riesgos: seguridad en otros y del profesional. Identificación de posibles objetos o vías que puedan permitir acciones autolíticas (cuchillos, medicación, terrazas ...) 

• Localización (y solicitud si es necesario) de un lugar adecuado para la comunicación y la intervención, que favorezca la acogida y la intimidad, para la expresión de emociones. 

FASE DE COMUNICACIÓN DEL FALLECIMIENTO

Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) 

FASE DE INTERVENCIÓN 

I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. 

II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. 

III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, 

IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas. 

RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO

La intervención se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos: 

• Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados 

• Las emociones más intensas están controladas 

• Se han puesto en marcha de acciones derivadas de la toma de decisiones. 

El seguimiento: Se ha especificado un procedimiento para que el profesional y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. 

El objetivo es determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos (suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimento del enlace con fuentes de apoyo), así como evaluar si se están produciendo o manteniendo indicadores de duelo patológico.. Además, permite hacer operativas soluciones posteriores pactadas anteriormente, como la remisión a un profesional.

Película "ANTES DE PARTIR"

La película “Antes de partir” (2007), trata la historia de dos hombres de edad avanzada que se conocen al compartir habitación en un hospital, donde casualmente los dos son diagnosticados con enfermedades terminales, dándoles los médicos a ambos un tiempo aproximado de entre seis meses y un año de vida.

Durante el transcurso de la película, podemos ver como los personajes van van pasando por las diferentes etapas descritas en el modelo de Kübler. Ante el tema de la muerte, el duelo y el temor que uno siente, además nos muestra que ni el dinero te asegura o garantiza una vida larga o muerte sin dolor. Lo rezaltante de esta película es la forma en como afrontaron la situación, ya que durante el tiempo en el que realizaron las cosas que tenían en su lista, podemos darnos cuenta que en ese tiempo "corto" han vivido y disfrutado más de lo que habían hecho en su vida.

Nos muestran que nosotros contamos con ese tiempo de sobra para hacer eso que tememos o que no pudimos hacer en su momento, cuando uno va aceptando aquello que tarde o temprano llegara se va preparando a su estilo para afrontar sin temor a lo que uno no pudo hacer ni hará después y es una de las cosas que nos señala esta majestuosa película. 

GESTIÓN DE CADÁVERES EN SITUACIONES DE DESASTRE

El trato decoroso y correcto debido a los muertos en situaciones de desastre es de fundamental importancia para ayudar a las familias a elucidar la suerte que han corrido sus familiares y llorar a sus muertos. Este manual está destinado a los primeros equipos que llegan al lugar de un desastre cuando no hay personal especializado cerca. Ofrece orientación básica en materia de gestión de las actividades de recuperación, identificación básica, conservación y disposición de los cadáveres tras situaciones de desastre, con la finalidad de asegurar que no se pierda ninguna información y que los muertos sean tratados con respeto.

Se trata del primer manual práctico en su género, con orientaciones detalladas sobre la forma de recuperar e identificar los cadáveres de las víctimas fallecidas a raíz de desastres, y de tener en cuenta debidamente las necesidades y los derechos de los sobrevivientes. El libro contiene también anexos prácticos, incluidos un formulario para la identificación de cadáveres, un formulario sobre personas desaparecidas y un cuadro de números secuenciales para la asignación de referencias a los cuerpos.

El manual es resultado de la labor conjunta del CICR, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. 

FILIPINAS: REPORTAN UNOS 10,000 MUERTOS POR TIFÓN

Los datos son solo de la ciudad de filipinas de Tacloban, arrazada por el tifón Haiyan. Los cadáveres colgaban de los árboles o yacían desperdigados en las aceras y los edificios aplastados.

Unas 10,000 personas habrían muerto tan sólo en una ciudad de Filipinas, luego que uno de los peores tifones de que se tenga registro provocó marejadas gigantes que arrastraron viviendas y escuelas.

Los cadáveres colgaban de las ramas de los árboles o yacían desperdigados en las aceras y los edificios aplastados, al tiempo que algunos pobladores saqueaban tiendas y gasolineras.

Las autoridades pronosticaron que el número de muertos podría aumentar todavía más cuando los equipos de emergencia lleguen a las zonas aisladas por las inundaciones y los deslizamientos de tierra. Incluso en Filipinas, país que encara de forma regular sismos, erupciones volcánicas y ciclones tropicales, el tifón Haiyan parece ser el desastre natural más mortífero del que se tenga memoria en el archipiélago.

Haiyan golpeó la costa oriental de Filipinas el viernes y rápidamente pasó a través de sus islas centrales antes de continuar por el Mar Meridional de China con vientos de 235 kilómetros por hora, ráfagas de hasta 275 kph, y un poderío en el mar que generó un aumento de seis metros en el nivel de las aguas.

No fue sino hasta el domingo en que fue patente la magnitud de la devastación. Los funcionarios locales en la isla de Leyte, la más golpeada, dijeron que podría haber 10,000 muertos tan sólo en Tacloban, la capital provincial. Poco a poco llegaban reportes de otras partes de la isla, y de las islas vecinas, en los que se indicaba de cientos de muertes más, si no es que miles, aunque no será sino varios días después en que pueda evaluarse completamente el alcance total del impacto de la tormenta.

En la isla de Samar, frente a Tacloban, Leo Dacaynos, de la oficina de desastres de la provincia, dijo el domingo que está confirmada la muerte de 300 personas en la localidad de Basey y que 2.000 están desaparecidas.

Tim Ticar, funcionario local de turismo, dijo que 6,000 visitantes extranjeros y nacionales estaban varados en la popular isla de Boracay, uno de los lugares turísticos que estuvieron en la ruta del tifón.

Para mayor información visitar:

* http://www.luriapsicologia.com/mediateca/Intervenci%C3%B3n%20en%20Crisis%20en%20comunicacion%20de%20fallecimiento%20%20e%20inicio%20del%20duelo.pdf
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/duelo2.pdf
* http://www.inpsico.com/problematicas/duelo.html
* http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=1
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/guia-autoayuda-catastrofes2008.pdf
* http://www.copmadrid.org/webcopm/recursos/duelo1.pdf
* http://www.secpal.com/presentacion/index.php?acc=video
* http://gestion.pe/politica/filipinas-reportan-10000-muertos-tifon-2080644
* http://www.icrc.org/spa/resources/documents/publication/p0880.htm

PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

Los primeros auxilios psicológicos se refieren a la intervención psicológica en el momento de Crisis, entendiéndose como una ayuda breve e inmediata de apoyo y rescate a la persona para reestablecer su estabilidad emocional y facilitarle las condiciones de un continuo equilibrio personal. (Gómez, 1994).

CARACTERÍSTICAS DE LAS SITUACIONES DE CRISIS

- Evento Peligroso

Acontecimiento estresante, interno o externo al mundo personal, que ocurre en el curso de la vida, y que inicia una serie de reacciones ya sean predecibles o bien inesperados y accidentales.

- Estado Vulnerable

Tipo de reacción subjetiva ante el evento peligroso. La persona responde según sea su percepción del evento.

- Estado de Crisis Activo

La persona se encuentra en estado de desorganización, la tensión excitante la ha invadido, su proceso homeostático se desequilibró. La duración será de 1 a 4 horas; puede experimentar “visión en túnel”; exceso de actividad sin objetivo o inmovilización; alteraciones cognoscitivas, acompañado por preocupaciones o ideas distorsionadas por los eventos. Posteriormente se llega a un periodo de reajuste gradual y resignificación, reforzando mecanismos de afrontamiento y adaptación.

- Agotamiento

La persona pudo haber manejado efectivamente, y durante tiempo prolongado, la situación de emergencia, pero llega a un punto de agotamiento en el cual no tiene más fuerza para afrontar la situación.

- Choque

Un cambio repentino en el entorno de la persona provoca que las emociones sean liberadas de manera explosiva, lo cual incapacita los mecanismos de enfrentamiento. Como no existe un aviso previo que permita al individuo asumir el impacto, cae en estado de choque emocional.

OBJETIVOS DE LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

- Alivio en lo inmediato de los síntomas de reacción.

- Restauración de un nivel de funcionamiento CASIC mínimo: (Cognitivo, Afectivo y Somático, Interpersonal y Conductual).

- Cierta comprensión de los eventos precipitantes relevantes que condujeron al desequilibrio.

- Identificación de los recursos de ayuda y rescate que se pueden utilizar: Personales, familia, profesionales, comunidad, etcétera.

- Iniciar nuevas formas de Percibir, Pensar y Sentir lo hasta ahora sucedido.

- Desarrollar habilidades de afrontamiento efectivo, autoestima, asertividad y solución de conflictos.

- Dar seguimiento a la intervención o asegurar su atención especializada posteriormente.

El proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equilibrio después de un incidente crítico puede tomar de 1 a 6 semanas. Puesto que la experiencia de crisis es un periodo de alto riesgo para la persona como para su familia, se requiere que la ayuda esté disponible de modo inmediato y en una ubicación de fácil acceso.

El énfasis en la oportunidad se considera para reducir el peligro de respuestas violentas y, al mismo tiempo, para potenciar la motivación del paciente a hallar un nuevo planteamiento para afrontar las circunstancias del suceso.

La meta de los Primeros Auxilios Psicológicos es restablecer la homeostasis emocional. El objetivo es auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el afrontamiento de la crisis, lo cual incluye el manejo adecuado de los sentimientos, el control de los componentes subjetivos de la situación y comenzar el proceso de solución del problema.

COMPONENTES ESTRATÉGICOS DE LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

1. Realizar Contacto Psicológico 

Se define este primer contacto como empatía o “sintonización” con los sentimientos y necesidades de una persona durante su crisis.

La tarea es escuchar cómo la persona en crisis visualiza la situación y se comunica con nosotros. Así mismo, se invita a la persona a hablar, y a escucharse, sobre lo sucedido (los hechos) y dar cuenta de sus reacciones (sentimientos y actitudes) ante el acontecimiento, estableciendo lineamientos reflexivos y sentimientos encontrados.

Existen varios objetivos del primer contacto psicológico; el primero es que la persona sienta que se le escucha, acepta, entiende y apoya; lo que a su vez conduce a una disminución en la intensidad de sus ansiedades; el primer contacto psicológico puede servir para reducir el dolor de estar solo durante una crisis, pero en realidad se dirige a algo más que esto.

2. Analizar las Dimensiones del Problema
La indagación se enfoca a tres áreas: a) presente b) pasado inmediato y c) futuro inmediato. El presente hace referencias a “qué sucedió, cómo te sientes, qué piensas, qué puedes hacer. El pasado inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis y su indagación implica preguntas como: “quién, qué, dónde, cuándo, cómo”; El futuro inmediato se enfoca hacia cuáles son los eventuales riesgos para la persona, y prepararse para las soluciones inmediatas.

3. Buscar Posibles Soluciones
Implica la identificación de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas, como para las que pueden dejarse para después. Esto implica llevar o “acompañar” a la persona en crisis a generar alternativas, seguido de otras posibilidades. Una segunda cuestión es la importancia de analizar los obstáculos para la ejecución de un plan en particular.

4. Iniciar Pasos Concretos
Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta. El objetivo es en realidad muy limitado: no es más que dar el mejor paso próximo, dada la situación. El interventor tomará un actitud facilitadora o directiva, según las circunstancias, en la ayuda al paciente para tratar con la crisis.

5. Verificar el Progreso
Implica el extraer información y establecer un procedimiento que permite el seguimiento para verificar el progreso de ayuda.

El seguimiento puede suceder mediante un encuentro posterior, cara a cara o por teléfono o correo electrónico. El objetivo es ante todo completar el circuito de retroalimentación o determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos: el suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.

CLASIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS EN SITUACIÓN DE DESASTRE
Los autores tratan de aclarar este dilema clasificando a las víctimas en seis ampliar categorías,
dependiendo de su relación directa o indirecta con el desastre, de esta manera tenemos los siguientes:

- Víctima de 1° Grado; aquellas que sufren el impacto directo del desastre.
- Victima de 2° Grado; los familiares directos de las de primer grado.
- Victima de 3° Grado; los integrantes de los equipos de primeras respuestas.
- Victima de 4° Grado; la comunidad envuelta en el desastre.
- Victima de 5° Grado; aquellas que se ven implicada por conocer el suceso.
- Victima de 6° Grado; aquellas que no se encontraban en el lugar del impacto del desastre por motivo de viaje.

QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER DURANTE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

QUE HACER

- Desarrollar el sentido de escucha-responsable. Escuchar atentamente, sintetizando brevemente los 

sentimientos del afectado. Hágalo sentir que usted lo entiende y comprende por lo que esta pasando, 

esto es la empatía. 

- Ser cortés, honesto y transparente; ganarse la confianza y cooperación del afectado. 

- Ser realista y objetivo. 

- Favorecer la dignidad y libertad para que las víctimas trabajen en sus problemas. 

- Favorecer la confianza y seguridad. 

- Estar alerta sobre las oportunidades de dar énfasis a las cualidades y fuerzas de la persona. 

- Aceptar el derecho de los afectados de sentirse así. 

- Realice preguntas saludables y efectivas. 

- Pida una retroalimentación para ver si está usted comprendiendo. 

QUE NO HACER

- No ofrecer algo que no pueda cumplir. 

- No le tenga miedo al silencio, ofrezca tiempo para pensar y sentir. 

- No se sienta inútil o frustrado. Usted es importante y lo que está haciendo vale la pena. 

- No muestre ansiedad ya que ésta puede ser fácilmente transmitida a los afectados. 

- No ofrezca respuesta, más bien facilite la reflexión. 

- No permita que el enojo u hostilidad de la persona lo afecte. 

- No los presione a hablar de Dios, sea comprensivo con las creencias religiosas. 

- No tenga miedo de admitir que el afectado necesita más ayuda de la que usted le pueda brindar. 

Puede referirlo a profesionales especializados (Psicólogos) 

- No permita que las personas se concentren únicamente en los aspectos negativos de la situación. 

- No muestre demasiada lástima o paternalismo. Tampoco se exprese de manera autoritaria o impositiva. Busque un punto intermedio entre estas dos posiciones. 

- No espere que la victima funcione normalmente de inmediato. 

- No confronte a una persona en crisis si este se va asentir amenazado. 

- No insista con preguntas más allá del punto en que la persona no desea hablar. 

- No trate de interpretar las motivaciones ocultas de un comportamiento. 

- No moralice o sermonee. 

- No intente progresar demasiado rápido en el proceso de intervención en crisis. 

- No considere de manera superficial las amenazas de suicidio u homicidio. 

- No aliente a alguien a hacer algo que en realidad no quiere hacer. 

PRINCIPIOS TÉCNICOS UTILIZADOS EN LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

- Escucha responsable: escuchar atentamente y cuidadosamente. 

- Permitir la libre expresión de la persona, en primer término. 

- Transmitir la necesidad de aceptar lo ocurrido, pues ya no se puede modificar. 

- En un segundo momento, realizar una conversación limitada y lo mas abierta posible. No excederse en un “interrogatorio fiscal”. 

- Realizar resúmenes periódicos de la exposición de la persona: organización del pensamiento. 

- Proveer información. 

- Orientar en lo necesario pero evitando los “Consejos Directivos” 

- Aceptación de las personas tal y como son, respetando su dignidad y sus derechos. 

- Empatía, que significa ponerse en el lugar del otro, comprender lo que le está sucediendo. 

- Crear una atmósfera cálida y humana alrededor de la víctima. 

- Posibilidad de desarrollar reuniones grupales con diversas personas que pasaron por lo mismo. 

- Desarrollo de actividades para el manejo del estrés.

Para mayor información visitar:

* http://extension.uned.es/archivos_publicos/webex_actividades/4701/adversidadbg2.pdf

* http://www.webislam.com/articulos/39822-primeros_auxilios_psicologicos.html

* http://espam.malaga.eu/catalogo/docs/jornadas/jor01/jor01doc05.pdf

CUIDADO DE LA SALUD MENTAL EN LOS EQUIPOS DE RESPUESTA

No existe ningún tipo de entrenamiento que pueda eliminar completamente la posibilidad de que una persona que trabaja con víctimas y cantidades importantes de lesionados y cadáveres en el marco de una situación de desastre, sea afectada en el orden psíquico. Los trabajadores de emergencias enfrentan situaciones específicas, como pueden ser la falla en la misión, la vivencia de excesivo sufrimiento humano, las muertes traumáticas, los cuerpos mutilados o quemados, las situaciones amenazantes para su propia integridad física, la pérdida de compañeros de equipo o presenciar accidentes masivos.

El evento traumático puede producir una serie de reacciones emocionales, conductuales y fisiológicas, y tiene el potencial de interferir en las habilidades para actuar en el lugar de las operaciones en forma inmediata o, posteriormente en el retorno a la rutina laboral y familiar. Los problemas emocionales también pueden promover el mayor consumo de alcohol o drogas.

Es responsabilidad de los líderes proteger no solamente la salud física sino también la salud mental de los integrantes de los equipos de respuesta como única garantía para cumplir con éxito las tareas y proteger al personal contra los efectos destructivos del estrés.

El trabajo en desastres y emergencias incluye el enfrentamiento a situaciones estresantes, como las siguientes:

· Largas horas de esfuerzo continuo.

· Lucha contra el tiempo por salvar vidas.

· Trabajo en ambientes adversos (estructuras colapsadas, derrames, químicos, etc.

· Trabajo en condiciones climáticas adversas (lluvias persistentes, réplicas de sismos y otras).

· Labores pesadas (como remoción de escombros).

· Presión por tener que trabajar ante la presencia de periodistas.

· Equipo inadecuado o insuficiente.

· Alteración en el ritmo diario de vida

· Labor de triage (procedimiento utilizado para clasificar a los heridos, lesionados y afectados, en el lugar del incidente, según su gravedad y prioridad para la atención y evacuación).

· Servicios públicos esenciales destruidos.

· Presión por parte del público por encontrar a sus familiares desaparecidos.

· Información confusa o contradictoria, rumor o desinformación.

FACTORES DE RIESGO

Existen condiciones que influyen en la eficiencia de los equipos de respuesta y que favorecen la aparición de problemas psicosociales. A continuación abordamos algunas de ellas:

FACTORES INDIVIDUALES

Enfermedades crónicas como asma, cardiopatías, hipertensión arterial, úlceras y diabetes, entre otras.

Problemas o situaciones previas que provocaron estrés, por ejemplo, la pérdida del empleo, conflictos familiares, divorcio, enfermedades de algún miembro de la familia, etc. Las experiencias traumáticas anteriormente vulneran la capacidad de resistencia y pueden dar lugar a reacciones violentas o incapacitantes.

El personal de respuesta puede resultar lesionado por las labores encomendadas y tener que ser retirado del lugar; los sentimientos de frustración y de culpa pueden ser muy grandes al sentir que no pueden seguir realizando las acciones para las cuales han sido preparados.

Las primeras personas que llegan a la emergencia, o los que tienen mayor contacto con las víctimas, tienen más problemas psicológicos que los que van llegando posteriormente debido, fundamentalmente, al impacto visual que puede ejercer la magnitud de la devastación sufrida y el estado en que se encuentren las personas o los cadáveres.

FACTORES INTERPERSONALES

Las responsabilidades laborales pueden generar situaciones de conflicto con la familia, por ejemplo, por un lado, querer participar en las labores de la emergencia, y, por otro, la presión familiar para que se cumpla con las responsabilidades, en especial, si se tienen hijos pequeños o familiares enfermos.

El tiempo prolongado de separación de los integrantes de los equipos de respuesta de sus estructuras de soporte social (familia, comunidad, amigos, etc.) puede generar sentimientos de nostalgia y de haber sido olvidados.

Muchas peculiaridades propias de cada personalidad (humor negro, conducta desconfiada, tardanza, mal humor, etc.) son normalmente aceptadas; sin embargo, en situaciones de emergencias y cuando los colectivos están bajo presión prolongada, pueden causar conflictos interpersonales.

FACTORES COMUNITARIOS

Los medios de comunicación social y los curiosos en la escena de la emergencia pueden contribuir a aumentar la presión emocional sobre los equipos de respuesta.

La presencia de grupos armados o de violencia política hace que el desempeñar labores humanitarias incremente el riesgo y la tensión, en especial, si hay antecedentes de violaciones de los derechos humanos, secuestros y muertes que involucran también a los integrantes de los equipos de respuesta.

FACTORES PROPIOS DEL DESASTRE

El tipo de desastre afecta de diferentes formas a la comunidad. Un desastre de tipo tecnológico produce más estrés para las víctimas y los equipos de respuesta que los desastres naturales; causan gran sentimiento de cólera porque, tal vez, podría haberse evitarse. También, produce mayor temor e incertidumbre porque el agente causante del desastre (fuga radioactiva, contaminación química, etc.) no puede verse, es de difícil control y sus efectos duran mucho tiempo.

SEÑALES DE AFECTACIÓN PSICOLÓGICA EN EL PERSONAL DE LOS EQUIPOS DE RESPUESTA

ACTIVIDADES A TENER EN CUENTA PARA MANTENER LA OPERATIVIDAD DE LOS EQUIPOS DE RESPUESTA

NUTRICIÓN:

1. Vitaminas

Durante los períodos de stress agudo o crónico las fuentes de alimentación de vitaminas y sales minerales, pueden resultar insuficientes, por lo que se hace necesario la ingesta de cantidades más elevadas de vitaminas "C" y las del complejo "B", en particular las vitaminas B1 (Tiamina), B2 (Riboflavina), la Niocina, B3 (ácido pantoténico), B6 (piridoxina).

2. Sales Minerales

Un stress escesivo provoca carencia de sales minerales esenciales, tales como el magnesio, calcio y el zinc; su déficit está directamente vinculado con una amplia variedad de transtornos tales como la esterilidad, problemas en el crecimiento, úlceras, hipertensión o insuficiencia coronaria, por esto se recomienda la ingesta de líquidos en especial los que contengan electrolitos y/o jugos naturales en los cantimploras o termos.

3. Azúcar

Existe una tendencia a dar caramelos, dulces, gaseosas, chocolates, a los trabajadores de emergencia, con la falsa creencia que esto ayuda a reponer energías. La reacción al stress, libera el azúcar que normalmente se encuentra almacenada en el hígado bajo la forma de glucógeno. Simultáneamente, la adrenalina segregada inhibe la producción de insulina, por este motivo se recomienda alimentos bajos en azúcares.

4. Cafeína

La cafeína contenida en el café, té, o bebidas de cola, así como el chocolate, tienden a favorecer la respuesta del organismo al stress, inhibiendo el sueño o bloqueando el descanso natural del organismo agotado por el esfuerzo permanente, sin embargo es muy popular repartir café en las compañías de bomberos o en las zonas de emergencia como forma de "calentar el cuerpo".

5. Grasas

El stress prolongado no solamente tiende a provocar la acumulación de azúcar, sino también de colesterol en la sangre, por la liberación de los ácidos grasos libres almacenados en el organismo, en tal sentido una alimentación alta en grasas como el pollo broaster, pollo a la brasa, papas fritas, etc. sólo contribuyen al aumento del colesterol en la sangre.

6. Alimento abundante

Recuerde que en una situación de stress la digestión se hace lenta por la redistribución de la sangre a favor de los músculos y del cerebro, por lo consiguiente una comida difícil de digerir o abundante puede traer problemas de indigestión y malestar entre el personal de los equipos de respuesta que deben retornar al trabajo de emergencia.

7. Alimentación Balanceada

Se recomienda la sustitución de dulces, caramelos por frutas, sustituir café, té, chocolate por agua mineral, jugo de frutas y/o leche, sales hidratantes y electrolitos por vía oral.

Proveer suplementos vitamínicos y de minerales.

Proveer una alimentación alta en energía no precebile como la fruta seca, avellanas, granos, nueces, cantidad apropiada de fibra alimentaria (50 gramos por día).

Reducción de la absorción del colesterol, reemplazando las grasas animales saturadas por grasas vegetales insaturadas.

ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física quema las subproductos de la reacción del stress, los cuales de otro modo, podrías ser nocivos. Los productos inutilizados como azúcares y grasas contribuyen a la aparición de procesos degenerativos, tales como las enfermedades cardiovasculares, la úlcera.

Otros productos surgidos por la reacción del stress como la noradrenalina, nos vuelve altamente vulnerables con respecto a las emociones negativas, como el miedo y la cólera, si esas sustancias no son empleados en una actividad física, pueden causar trastornos en las relaciones interpersonales.

El aparato respiratorio y el corazón reaccionan al ejercicio de manera sintrópica, vale decir que se vuelven más fuertes y más eficaces, cuando son empleados de manera apropiada.

Practicado como medida preventiva contra el stress, el ejercicio físico exige cierta regularidad, 30 minutos tres veces por semana, aportan efectos beneficiosos.

SALUD MENTAL

El principal objetivo inmediato con los trabajadores de los equipos de respuesta que participan en un desastre o se ven involucrados en un incidente crítico en stress es el de minimizar la severidad y duración del trauma emocional.

Se debe permitir la expresión de sus emociones y ayudarlos a entender y comprender sus sentimientos y los efectos psicológicos que puedan aparecer algunas semanas después.

Existen técnicas de desmovilización psicológica que se orientan a los objetivos planteados líneas arriba y se conoce como "Debriefing", el cual puede ser espontáneo o dirigido, esta acción la puede realizar personal entrenado pero de preferencia por psicólogos, previamente capacitados.

Con la finalidad de evitar la fatiga emocional, y la aparición de errores por parte de los equipos de respuesta en situaciones de desastre se sugiere el siguiente horario de trabajo: 12 horas de trabajo por 12 de descanso, durante la primera semana. Posteriormente 5 días de trabajo por un día libre y en condiciones extremas de alto riesgo 2 horas de trabajo por 15 minutos de descanso.

El "Debrifing" debe de ser aplicado inmediatamente después de una situación de incidente crítico en stress, se pueden realizar mini debrifing, en los intervalos de descanso.

Después de una semana se debe de realizar un seguimiento y reunión con el equipo para evaluar su readaptación a la rutina laboral y familiar.

El Debrifing no es una reunión de crítica ni de poses de dureza emocional sino es más bien una oportunidad en la cual el trabajador del equipo de respuesta puede expresar sus emociones y sentimientos, y ser comprendido, manifiesta sus síntomas físicos y psicológicos que puede estar sintiendo aprende a reconocerlos como reacciones esperadas en estas circunstancias y se prepara para reintegrarse a la rutina diaria.

Al término de una emergencia que a significado situaciones de alto riesgo o peligro para los equipos de respuesta, o a demandado gran agotamiento de éstos equipos, se recomienda al retorno a la base una breve sesión de "Desmovilización" (defusing), el cual se aplica el mismo día y en forma inmediata, no requiere la presencia de un profesional psicólogo, y permite la ayuda a estabilizar la situación y mitigar el impacto, bajo la consigna nadie debe de regresar a sus hogares o labores acostumbradas sin antes haber pasado por esta actividad.

El "defusing" debe realizarse en forma inmediata y antes de realizar cualquier otra tarea de limpieza o arreglo personal, no es una sesión de critica, más bien de comentario y desfogue emocional, puede durar minutos u horas, los miembros del equipo se sientan en circulo y en intimidad, tiene una fase de introducción en la cual se indica lo que se va a realizar, una de exploración de las emociones y otra de información sobre lo esperado en situaciones de stress, y su carácter pasajero.

SOPORTE PSICOSOCIAL

1. Bourne (Neurofisiólogo-USA) que realizó trabajos en Viet-nam, manifiesta que aún en situaciones muy peligrosos, si el individuo siente que cuenta con el apoyo del grupo, tiene la noción de que domina la situación y siente que desempeña una función social muy importante, quedará protegido contra los efectos negativos del Stress.

Es decir, existen ciertos factores psicosociales que protegen al individuo de los efectos dañinos del stress, así este se encuentre en circunstancias extremadamente peligrosas y esto tienen que ver con el grado de camaradería, compañerismo e integración del grupo del cual forma parte, de la confianza que tiene en sus conocimientos técnicos y el dominio que le permiten estas habilidades y conocimientos para poder manejar y dominar las situaciones por complejas que éstas sean, y por último del grado de convencimiento de que está realizando una misión muy importante y apreciada socialmente, contribuyendo a aliviar el dolor, el sufrimiento y a salvar vidas humanas.

2. Rof Carballo (Neurofisiólogo español) manifiesta que un sujeto expuesto de caer en una situación de stress, si cuenta con una confiada relación con un confidente, o si tiene alguna persona que lo apoye o si tiene un respaldo afectivo de amistad, amor; quedará protegido de los efectos negativos del stress.

Rof Carballo, presenta un enfoque diferente al anterior, el prioriza el respaldo afectivo como protección al stress, en esto se respaldan algunos trabajos que indican que las personas solas, sin pareja se encuentran en desventaja frente a los casados o los que tienen pareja, cuando sufren el impacto de un incidente crítico en stress, de lo que se deduce que es de vital importancia que en las Instituciones que forman parte de los equipos de respuesta, se promuevan y fortalezcan los lazos de unión entre los diversos grupos familiares de cada uno de sus integrantes a través de reuniones de confraternidad que permitan conocerse y ayudarse mutuamente cuando el caso lo requiera para disminuir el impacto emocional de un incidente crítico en stress, y que les proporcionen la comprensión necesaria a su retorno al hogar, después de haber participado en un desastre.

3. Los grupos familiares deben de conocer las reacciones psicológicas del stress post-traumático afín de poder identificar los síntomas oportunamente, comprenderlos, y solicitar la ayuda correspondiente.

RECOMENDACIONES PARA LOS JEFES

Durante la fase de alarma proporcione al trabajador toda la información posible sobre lo acontecido, utilizando para tal fin cualquier medio de comunicación o en una reunión previa con el personal que ha llegado con la finalidad de ir preparándolos emocionalmente.

Proceder a dar información a los Equipos sobre el estado de sus familiares y su localización.

Tener siempre presente que la identificación e intervención ante las reacciones del stress-trauma, revise y recuerde los múltiples síntomas indicando su efecto decreciente.

Haga uso de la asistencia psicológica en el campo operativo y téngalo en cuenta en sus planes de trabajo, el equipo de psicólogos pueden observar el funcionamiento de los trabajadores, dar soporte a estos y avisar a los Oficiales del Comando sobre el nivel de fatiga, así como de las reacciones de frustración o de fracaso (Mitchell 1983).

Procurar la rotación de los trabajadores para evitar la exposición prolongada a las situaciones de gran stress (tareas de triage, morgue provisional, etc.), a fin de evitar el quebrantamiento emocional, use personal de soporte emocional.

Recuerde que la habilidad del trabajador disminuye por la fatiga y se comienzan a cometer errores que pueden ser fatales.

Permita que se hable sobre sentimientos, no los censure y motive su surgimiento.

Recuerde que el regreso al trabajo y a la vida familiar puede ser difícil después de un desastre o incidente crítico.

El reconocimiento público y oportuno por el esfuerzo desplegado es muy importante para mantener la autoestima y la autoconfianza, en los equipos.

A fin de evitar el quebrantamiento de los trabajadores tenga en cuenta lo siguiente:

- Facilidades de servicios higiénicos

- Comidas y bebidas apropiadas y oportunas

- Proteja el agua y la comida, a fin de evitar su contaminación.

- Ubicar y proporcionar un lugar donde descansar, lejos de la escena.

- Establezca horarios de trabajo

- De oportunidad para que se expresen sentimientos.

- No permita que ningún efectivo retorne a su rutina diaria sin antes haber pasado por una "desmovilización" psicológica.

En caso de que algún integrante de los equipos de respuesta sufra una herida debe ser atendido y evacuado inmediatamente por que su ocurrencia tiende a desmoralizar al resto de los integrantes.

En caso de Incidente Crítico que involucre a un efectivo de los equipos de respuesta, evite lo antes posible que la familia se entere por la prensa, tenga un equipo de soporte en crisis conformado de antemano que tiene que estar integrado por un psicólogo emergencista, el jefe de personal, compañero más próximo al accidentado y/o jefe inmediato superior; se le debe proporcionar todas las facilidades de movilidad y de compañía a los familiares, indicándoles cual es el procedimiento a seguir.

PAUTAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD MENTAL AL RETORNAR A LAS ACCIONES RUTINARIAS

• Las técnicas de relajación, el manejo de la respiración profunda y la meditación ayudan en el proceso de recuperación y de retorno a la actividad rutinaria a la vida habitual; sin embargo ,no se recomiendan cuando el persona tiene que continuar en las labores humanitarias o de recate en poco tiempo.

• Involucrar a la familia contribuye a prevenir los conflictos en su interior; muchas personas guardan, por años, profundos resentimientos porque sus padres, hijos o parejas no les dedicaron tiempo, no les escucharon sus problemas o, simplemente, viven con el temor de que algo malo les pueda pasar en sus misiones humanitarias. La familia debe saber cuáles son las exigencias y las consecuencias sobre la salud física y mental del trabajo que realizan; así mismo, debe motivarse a las familias para que se conozcan entre sí y sean capaces de darse apoyo mutuo.

• Evitar el consumo de alcohol; si bien sus efectos iniciales son estimulantes, el efecto final es depresor y puede provocar la evocación masiva de recuerdos desagradables con el consiguiente malestar psicológico.

• Escribir relatos de los acontecimientos les ayuda a algunas personas a revalorar lo sucedido y darle un sentido a las labores que realizaron, y se convierte en una oportunidad para que expresen sus sentimientos al respecto.

Para mayor información, recurrir a los siguientes links:

http://api.ning.com/files/GIIRtO5vlQX3cyPGFmxwIt0b4EG0cuEuGTvJe2VvjR7DaucQN0ck80MFdyf*QDFnXsCqacs4UtCd4mb2h6WZTdeU2zdS49WN/saludmentalequiposdeprimerarespuesta.htm#Capitulo6

http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd56/saludmental/GuiaSaludMental_cap7.pdf